Autorin: Tanja Neumann, MTR, Asklepios Klinikum Nord Heidberg Hamburg

Die Computertomographie (CT) des Schädels ist eine der häufigsten Untersuchungen in der täglichen Arbeit von MTR. Dieser Artikel soll als Wissens-Refresher, unter Berücksichtigung der neuen Empfehlung der Strahlenschutzkommission (SSK) zur „Verwendung von Patienten-Strahlenschutzmitteln bei der diagnostischen Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen“, die seit Ende 2022 vorliegt, dienen. Weiterhin werden der Unterschied und der Einsatz der Spiral-CT-Technik und der CT mit sequentieller Technik dargestellt.

Inhalt

1. Indikationsstellung: Wann machen wir eine CT des Schädels?

2. Kontraindikationen: Wann sollte auf eine CT des Schädels verzichtet werden?

3. Durchführung: Lagerung, Topogramm, Scan und Rekonstruktion

Exkurs – die Lagerung der wichtigsten Untersuchungen

4. Strahlenschutz: Wie sind die aktuellen Vorgaben?

5. Mögliche kritische Befunde: Was ist zu tun?

6. Fazit

1. Indikationsstellung: wann machen wir eine CT des Schädels?

Es gibt eine Vielzahl von Fragestellungen, die eine Schädel-CT (craniale CT; CCT) erfordern. Dazu gehören beispielsweise neurologische, sowie neurochirurgische Fragestellungen. Aufgrund der kurzen Untersuchungszeit einer CT können lebensgefährliche Befunde schnell abgeklärt und zeitnah eine notwendige Therapie eingeleitet werden, wie z.B eine Lysetherapie nach Schlaganfall. Daher ist es wichtig, schon während des Scans einen ersten Blick auf die Bilder zu werfen.
Zu den häufigsten Fragestellungen gehören Blutungen, Infarktbildung, Z.n. epileptischen Anfall, Tumorausschluss, Kopfanpralltrauma, Mikroangiopathie. Auch bei Demenzabklärung ist die Mikroangiopathie im Fachgebiet der Gerontopsychiatrie eine häufige Fragestellung zur CCT.

Ein Großteil der Patient:innen wird über die Notaufnahme, aufgrund der nachfolgenden Symptome (beispielhafte Aufzählung), vorstellig:

• Starke Kopfschmerzen, mit und ohne Erbrechen
• Bewusstlosigkeit (unklarer Auslöser oder bei Drogen- und Alkoholintoxikation)
• Schwindel
• Sehstörungen
• Taubheitsgefühle/ plötzliche Lähmungen (einseitig)
• Sprachstörungen

Weitere Gründe für eine CCT sind Verlaufskontrollen einer Erkrankung bei Patient:innen, dazu gehören beispielsweise:

• Blutungen: frühzeitiges Erkennen von Verschlechterung oder Vergrößerung der Blutung
• Infarkt: Dokumentation der Therapieerfolge (Lyse und Thrombektomie) oder dem Absterben weitere Hirnareale
• Postoperativ: Kontrolle nach Hirnoperationen (Tumor- und Metastasenentfernung, Blutungsausräumung), vollständige Entfernung der Blutung oder Nachweis von Komplikationen (z. B. Nachblutung, Einklemmung)
• Nach Reanimationen: Ausschluss vom hypoxischen Hirnschaden (Absterben des Hirngewebes bei Kreislaufversagen und fehlender Sauerstoffversorgung des Hirngewebes über das Blut)

2. Kontraindikationen: Wann sollte auf eine CT des Schädels verzichtet werden?

Der wichtigste Grund, die Durchführung der Computertomographie genau zu überdenken, ist die Strahlenbelastung. Besonders kritisch müssen Radiolog:innen deshalb bei Kindern bzw. jungen Erwachsenen und Schwangeren sein. Besteht jedoch der Verdacht auf eine lebensbedrohliche intrakranielle Erkrankung, ist die Strahlenbelastung akzeptabel, da eine schnelle Diagnose und Therapie im Vordergrund stehen. Bei Patient:innen, die sich nicht in einem lebensbedrohlichen Zustand befinden, da sie z.B. die Symptome schon über längerem Zeitraum bestehen, sollte über eine alternative Bildgebungsmethode mittels Magnetresonanztomografie (MRT) nachgedacht werden, um eine Strahlenbelastung zu vermeiden.

Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine CCT, jedoch sollte der Nutzen größer sein als die zu erwartende Strahlenbelastung. Daher sind ein junges Alter oder eine bestehende Schwangerschaft relative Kontraindikationen. Weiter ist zu beachten, dass unruhige Patient:innen vor der Untersuchung ruhiggestellt werden sollten, zum Beispiel mittels entsprechender Medikation, da verwackelte Bilder nicht beurteilbar sind. Demzufolge wäre es ggf. als Körperverletzung zu werten, Strahlung zu applizieren, wenn eine Auswertung sehr wahrscheinlich nicht möglich ist. Um dem Wackeln vorzubeugen, kann ein aufblasbares Pad wie das CT HeadFix verwendet werden (Siehe Video).

Video 1. Stabilisierung von unruhigen Patienten mittels aufblasbarem Pad

3. Durchführung: Lagerung, Topogramm, Scan und Rekonstruktion

Vor der Durchführung einer CCT erfolgt die Prüfung der Indikation zur Untersuchungsanforderung der ärztlichen Personen und das Stellen der rechtfertigenden Indikation durch Radiolog:innen.

Nach Kontrolle des Vorliegens der rechtfertigenden Indikation durch MTR kann die Untersuchungsdurchführung beginnen, in dem alle Fremdkörper im Scanbereich entfernt werden, um Artefakte zu vermeiden. Dazu zählen Hörgeräte, Haarspangen und Zopfgummis, Sehhilfen, Perücken, etc, also alle Fremdkörper, die sich im Scanbereich befinden. Artefakte erschweren die Befundung oder können sogar zu einer falschen Diagnose führen, z.B. wenn dieses Artefakt sich wie eine Blutung darstellt. Gleichzeitig können Artefakte Befunde überstrahlen und diese „unsichtbar“ machen. Die intensivsten Artefakte entstehen durch Metall.

Im Anschluss wird die zu untersuchende Person gelagert. Eine CCT wird in Rückenlage durchgeführt. Der Schädel muss dafür in der Kopfhalterung des CT gelagert werden. Je nach Gerätemodell liegt eine Schale oder ein Kissen in dieser Halterung, um den Kopf brustwärts zu inklinieren. Das Ziel ist dabei, während des Scans die empfindlichen Augenlinsen maximal zu schützen, indem sie außerhalb des Scanfelds liegen. Bei Bedarf können Patient:innen mit einem Band über die Stirn an den Außenseiten der Kopfhalterung fixiert werden, um die Positionierung des Kopfes zusätzlich zu sichern. Nach der Lagerung werden die Strahlenschutzmittel positioniert.

Die Spiral-CT benötigt eine geringere Ortsdosis und weist dadurch eine niedrigere Strahlenbelastung auf als eine sequenzielle CT-Technik. Außerdem lässt die Nachverarbeitung Rekonstruktionen aus allen drei Ebenen zu. Die Spiral-CT kann recht zügig gefahren werden, sodass bei unruhigen Patient:innen weniger Bewegungsartefakte sichtbar werden. Ein Nachteil ist dabei, dass bei der Spiral-CT nicht anguliert werden kann (Abbildung 1 zeigt das Topogramm der CT-Untersuchung mittels Spiral-CT). Eine Spirale benötigt etwas „Anlauf“, sodass außerhalb des geplanten Scans bereits Strahlendosis das Gewebe durchdringt.

Abb. 1: Spiral-CT bei unruhigen Patient:innen, oder wenn bei einer sequenziellen CT-Planung nicht weit genug anguliert werden kann, sodass auch dann die Augenlinsen im Scanfeld wären. Durch eine geringere Ortsdosis in der Spirale ist diese in diesem Fall zu bevorzugen.

Bei der sequenziellen Technik zur CT-Untersuchungsdurchführung kann die Gantry gekippt werden. Dadurch wird ein maximaler Schutz der Augenlinsen erreicht. Der Nachteil ist, dass bei sagittalen und koronaren Rekonstruktionen ein kantiger Bildeindruck entsteht. Da sich der Tisch stufenweise bewegt, benötigt der gesamte Scan mehr Zeit und ist deshalb bei unruhigen Patient:innen eher ungeeignet. Einige CT-Systeme können jedoch Schicht für Schicht manuell fahren. In dem Fall ist die sequenzielle Untersuchung für unruhige Patient:innen geeignet, sofern sie während der Untersuchung Ruhephasen haben und die Strahlung in diesen Momenten ausgelöst wird.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass eine Spiral-CT-Technik bei Patient:innen genutzt werden sollte, die entweder optimal gelagert sind oder zur Unruhe neigen, vor allem bei Verdacht auf eine große Blutung sollte eine Spiral-CT gefahren werden, um die Rekonstruktionen in allen drei Ebenen anfertigen zu können. Die sequentielle CT-Technik wird bei ruhigen Patient:innen verwendet, die das Kinn nicht optimal zur Brust ziehen können, um die Augenlinsen zu schützen oder bei unruhigen Patient:innen, wenn das Gerät den Einzelschuss zulässt.

Abbildung 2 zeigt links ein Topogramm zur Planung einer Spiral-CT bei optimaler Lagerung sowei rechts eine sequenzielle CT-Planung mit Schutz der Augenlinsen (daher Planung vom Philtrum bis über den Karlottenrand). Der Scan erfolgt dann von der Schädelbasis bis zum oberen Kalottenrand und die Augen sollten außerhalb des Scanbereichs liegen.

Abbildung 2: links Planung einer Spiral-CT bei optimaler Lagerung, rechts sequenzielle CT-Planung mit Schonung der Augenlinsen

Exkurs – die Lagerung bei Weiteren häufigen CT-Kopfuntersuchungen

Abb. 3: Anhaltspunkte für die wichtigsten Untersuchungen

Eine Felsenbein-CT wird in Rückenlage durchgeführt. Die genaue Lagerung richtet sich nach dem Zahnstatus der Patient:innen. Patient:innen mit festen Zahnimplantaten werden in die Kopfhalterung des CT gelagert. Mit einem Keilkissen wird der Kopf so weit inkliniert, bis die Zähne nicht mehr im Scanbereich des Felsenbeins sind (ähnlich wie in Abbildung 2.). Der Schutz der Augen wird durch die drohenden Artefakte vernachlässigt, da die Artefakte die Auswertung der CT unmöglich machen. Patient:innen ohne jegliche Zahnimplantate werden mit dem Kopf soweit überstreckt, bis die Augen aus dem Scanbereich des Felsenbeins sind. 

Für eine Kopf-Hals-Angio liegen Patient:innen in Rückenlage. Der Kopf befindet sich in der Kopfschale des CT. Die Schultern sollten maximal nach unten gezogen werden.

Abb. 4: Kopf-Hals-Angio (Im Bild: Alex Riemer)

Eine Perfusions-CT wird in Rückenlage durchgeführt. Der Kopf wird in der Kopfhalterung des CT gelagert und mit einem Keilkissen unterlagert, um die Augen zu schützen. Die Lagerung entspricht der Lagerung einer CCT.

Für eine CT der NNH bzw. des Gesichtsschädels liegen Patient:innen in Rückenlage. Der Kopf wird in die Kopfhalterung des CT gelagert. Der Kopf wird mit einem Keilkissen soweit unterlagert, bis die deutsche Horizontale (gedachte Linie zwischen dem tiefsten Punkt der Augenhöhle und des äußeren knöchernen Gehörgangs) senkrecht zum Tisch steht.

Ein Dental-CT wird in Rückenlage durchgeführt. Der Kopf wird in der Kopfhalterung des CT gelagert und soweit überstreckt, bis die Augen außerhalb des Scanfelds (oberhalb der Kieferköpfchen) liegen. Lagerungskissen sind hierfür nicht erforderlich.

Abb. 5 : Dental-CT (Im Bild: Alex Riemer)

Zur Stabilisierung jeglicher Untersuchungen helfen das aufblasbare CT HeadFix und ein kleines blaues Band.

Abb. 6 : Aufblasbares Pad (CT Headfix) mit einem blauen Band (ProBelt 50)

In manchen Fällen kann man Patient:innen nicht wie geplant in der Kopfhalterung lagern, z.B Intensivpatienten mit einer ECMO oder instabile Schockräume, die nicht zu sehr gelagert werden sollten. In diesen Fällen ist die folgende Lagerung in Abbildung 7 eine Notlösung:

Abb. 7 : Notlösung, wenn die Lagerung in der Kopfhalterung nicht möglich ist (Im Bild: Alex Riemer) (Schaumstoff-Form: ProFoam Head, weisses Kissen: PearlFit Cushion 50x30x10, blauer Keil: ProFoam Wedge 15, 26x25x7)

4. Strahlenschutz: was sind die aktuellen Vorgaben?

Im September 2022 hat die Strahlenschutzkommission eine aktualisierte Empfehlung „Verwendung von Patienten-Strahlenschutzmitteln bei der diagnostischen Anwendung von Röntgenstrahlung am Menschen“ herausgegeben, die Empfehlungen zu allen Röntgenuntersuchungen in der Projektionsradiographie sowie zur Computertomographie umfasst, also auch für die CCT. Gemäß der SSK-Empfehlung sollte die Gantry gekippt werden, da dies die effektivste Strahlenschutzmaßnahme ist, und bei Patient:innen bis zum Alter von ca. 40 Jahren zusätzlich ein Schilddrüsenschutz verwendet werden, da die Schilddrüse sich in unmittelbarer Nähe zum Scanfeld befindet. Der Brustschutz bei Frauen wird nicht explizit empfohlen, da die Brust nicht im Strahlenfeld liegt. Mit der aktualisierten Empfehlung der SSK hat sich der Einsatz von Strahlenschutzmitteln verändert, so dass viele Strahlenschutzmittel, die vorher eingesetzt wurden, nicht mehr Bestandteil der Empfehlung sind. Grundlegend umfasst die SSK-Empfehlung jedoch den Hinweis, dass bei Patientenwunsch weiter Strahlenschutzmittel (die über die Empfehlung hinausgehen) eingesetzt werden können, wenn keine übergeordneten Gründe dagegensprechen.

5. Mögliche kritische Befunde: was ist zu tun?

Befunde wie z.B. Blutungen (vor allem mit Mittellinienverlagerung (Abb. 8 und 9), frische Infarkte mit Dense-Artery-Sign oder große, alte Infarkte (Abbildung 10) erfordern eine umgehende Information einer ärztlichen Person zur Evaluation.

Abb. 8: Subduralhämatom rechte Hemisphäre mit einer max. Saumbreite von 2 cm. Mittellinienverlagerung nach links um 18 mm. Komprimierung der inneren und äußeren Liquorräume rechts

Abb. 9: Intraparenchymale Einblutung rechtshemispheriell mit Zeichen eines mehrzeitigen Geschehens und mit raumforderndem Effekt. Zusätzlich subarachnoidale Blutauflagerungen links parietookzipital. Leichte Mittellinienverlagerung nach links

Abb. 10: links: Dense-artery-sign links. M1 Verschluss linksseitig mit ausgedehnten linkshemisphäriellen Perfusionsdefizit, gutem Mismatch und nur geringgradigen Infarktfrühzeichen; rechts: alter ausgedehnter Mediaterritorialinfarkt links unter Einbezug von Stammganglien, Capsula interna und Insel

6. Fazit

Unter Berücksichtigung der aufgeführten Aspekte können Strahlenschutz, Patientensicherheit und interdisziplinäre Arbeit sicher kombiniert und die erfolgreiche Durchführung einer Schädel-CT sichergestellt werden.

Erschienen in radiologie technologie Ausgabe: 37. Jahrgang Heft 4, Dezember 2024

Informationen können bei der Autorin abgerufen werden unter: t.neumann@mit-dem-durchblick.de

Quelle zum Thema Strahlenschutz: https://www.ssk.de/SharedDocs/Beratungsergebnisse/DE/2022/2022-09-22_Empf_Patienten-Strahlenschutzmittel.html; letzter Aufruf 1. September 2024, 15:53 Uhr