Schulter Röntgen – Ein Gelenk, viele Möglichkeiten

Die Schulter ist eines der beweglichsten und komplexesten Gelenke des menschlichen Körpers. Doch nicht nur anatomisch ist sie vielseitig – auch in der Röntgendiagnostik gibt es zahlreiche Möglichkeiten zur optimalen Bildgebung.

Im Röntgen werden häufig Standardaufnahmen in AP- und Y-Aufnahme gemacht. Aber reicht das wirklich aus?
Ist es sinnvoll, ein so komplexes Gelenk stets mit denselben zwei Ebenen abzubilden? Reicht die Darstellung in nur zwei Ebenen, um alle Befunde zu erkennen? Die Erfahrung zeigt: Eine einzige Ebene kann täuschen – eine zweite ist essenziell, um pathologische Veränderungen sicher zu erkennen. Doch welche zwei Einstellungen sind ideal, um eine bestimmte Fragestellung optimal darzustellen?

Dieser Artikel soll helfen, fragestellungsbezogene Röntgentechniken einfach und effizient in den klinischen Alltag zu integrieren. Denn eine gezielte Bildgebung kann oft eine erweiterte Diagnostik vermeiden.

Beispiel: Glenoidfraktur und deren Verlaufskontrolle postoperativ

Fragen, die sich stellen:
• Handelt es sich um eine Aufnahme der Schulter oder der Scapula?
• Welche Projektionen sind optimal, um das Glenoid korrekt darzustellen?

Inhaltsverzeichnis

True-AP-Aufnahme – die Basis für die Diagnostik von Schulter und Glenoid

• Schritt-für-Schritt-Anleitung zur True-AP (Trauma-Variante)
• Röhrenkippung: Ja oder nein?

Welche zweite Ebene ist ideal?

• Zielführende zweite Ebene: axiale Schulteraufnahme
• Was, wenn der Patient den Arm nicht abduzieren kann?

Fazit

True-AP-Aufnahme – Die Basis für die Diagnostik von Schulter und Glenoid

Die True-AP-Aufnahme sorgt dafür, dass das Glenoid strichförmig dargestellt wird. Dies wird erreicht, indem die Gegenseite um 45° angehoben wird – mithilfe eines 45°-Keils. Ein solcher Keil ist nicht nur hilfreich, sondern ermöglicht auch eine reproduzierbare Einstellung. Durch das Anheben der Gegenseite lassen sich Humeruskopf und Glenoid überlgerungsfrei und mit gutem Blick in den Gelenkspalt abbilden.

Schritt-für-Schritt-Anleitung zur True-AP (Trauma-Variante)

1. Röhre parallel zum Wandstativ positionieren.
2. Einblendung auf 13 x 15 cm begrenzen.
3. Patienten mit einem 45°-Keil am Ellenbogen stabilisieren (Wir nutzen den ProFoam Wedge).
4. gesunde Seite um 45° vom Wandstativ wegdrehen.
5. Zentrierung so ausrichten, dass der Längszentralstrahl durch den Schultergelenkspalt verläuft.
6. Arm in Neutralstellung (Ellenbogen ap Position zum Detektor).

Wiederholungsaufnahme notwendig, wenn:
• Humeruskopf in das Glenoid projiziert wird.

Röhrenkippung: Ja oder Nein?

Ein wesentlicher Aspekt bei der Bildgebung des Glenoids ist die Entscheidung, ob eine Kippung der Röhre notwendig ist. Dabei stellt sich die Frage:
• Benötigt das Glenoid eine 15–20° cranio-caudale Kippung der Röhre, um einen besseren Einblick in den subacromialen Raum zu erhalten und das Acromion optimal darzustellen?
• Oder sollte die Röhre parallel zum Detektor und somit auch parallel zum Glenoid bleiben?

Es ist zielführend, die Röhre nicht zu kippen, um das Glenoid unverzerrt und in seiner natürlichen Form abzubilden. Eine Kippung führt dazu, dass das Glenoid und post OP-Schrauben leicht projiziert.

Welche zweite Ebene ist ideal?

In den meisten Fällen wird eine Y-Aufnahme durchgeführt. Doch ist das wirklich optimal? Dabei wird das Glenoid durch den Humeruskopf überlagert, sodass der diagnostisch relevante Bereich verdeckt bleibt – Schrauben oder Implantate sind zwar sichtbar, aber ihre genaue Position im Glenoid bleibt in der zweiten Ebene unklar.

Bild 1. True ap mit 20° Röhrenkippung – besser für die Fragestellung ohne Röhrenkippung

Bild 2. Glenoid vom Humeruskopf und Scapula überlagert.

Zielführende zweite Ebene: axiale Schulteraufnahme

Eine axiale Aufnahme stellt das Glenoid in einer axialen Projektion dar. Hier gibt es verschiedene Einstellmöglichkeiten:
• Bernageau: Modifizierte Scapula-Aufnahme mit 30° cranio-caudaler Röhrenkippung am Wandstativ.
• Westpoint: Eine komplizierte Lagerung in Bauchlage, die in der Routine eher unpraktisch ist.
• axiale Schulteraufnahme im Sitzen oder Liegen: Eine einfache, zielführende Einstellung, sofern der Patient den Arm um 90° bzw. mindestens 45° abduzieren kann.

Schauen wir uns diese Einstelltechniken genauer an:

Sie ähneln alle einer axialen Schulteraufnahme. Daher empfiehlt es sich, einfach und effektiv die axiale Schulteraufnahme zu wählen, anstatt unnötig komplizierte Techniken wie Westpoint oder Bernageau einzusetzen.

Was, wenn der Patient den Arm nicht abduzieren kann?

Plan B
Wenn der Patient den Arm nicht abduzieren kann, gibt es alternative, fragestellungsbezogene Ansätze, die besser geeignet sind als die Y Schulter:

Variante 1: Modifizierte axiale Schulteraufnahme im Liegen:

• Nach der Hermodsson-Technik: Der Patient legt die Hand auf die Gegenseite (Schulter/Clavicula), die Röhre wird um ca. 20° latero-medial gekippt, und der Detektor wird am Hals senkrecht, parallel zur Röhre aufgestellt.

Variante 2 : Grath-Aufnahme :

• Der Patient sitzt ähnlich wie bei der True-AP-Aufnahme der Schulter, legt jedoch die Hand auf die Gegenseite zwischen Clavicula und Humeruskopf, während die Röhre um 45° cranio-caudal gekippt wird. Diese Aufnahme kann sowohl stehen/sitzend am Wandstativ, als auch liegend eingestellt werden.
• Der Bildeindruck ähnelt der Merrill- und Velpeau-Aufnahme, jedoch mit einem wesentlich geringeren Objekt-Detektor-Abstand – das führt zu einer schärferen Darstellung bei reduzierter Strahlenexposition.

Fazit

Zielführende Röntgentechnik statt Standardroutine

• True-AP ohne Röhrenkippung für eine exakte Glenoid-Darstellung.
• Keine Y-Aufnahme! Stattdessen:
   – Axiale Schulteraufnahme im Sitzen oder Liegen oder
   – Modifizierte Scapula-Aufnahme mit 30° cranio-caudaler Kippung.
• Falls keine Abduktion möglich:
   – Liegende modifizierte axiale Schulteraufnahme (Plan B Variante 1) oder
   – Grath-Aufnahme mit 45° Röhrenkippung (Plan B Variante 2).
• Einblendung für alle Aufnahmen: 13 x 15 cm.

Quelle zu Velpau: Radiopedia

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